Vad är en avvikelse?
Att rapportera avvikelser – en viktig del av patientsäkerheten
Inom hälso- och sjukvården är patientsäkerhet högsta prioritet. Men trots bästa möjliga rutiner och arbetsinsatser kan avvikelser inträffa. Vad är egentligen en avvikelse, varför är det så viktigt att rapportera dem, och hur hanteras de? Här går vi igenom grunderna.
Vad är en avvikelse?
En avvikelse definieras som en händelse som avviker från det förväntade förloppet och som kan innebära eller har inneburit en risk för patientens säkerhet. Det kan handla om allt från administrativa misstag till allvarligare händelser, som att en medicin ges till fel patient.
Avvikelser kan delas in i olika typer, exempelvis:
- Medicinska fel: Felaktiga doser, missad medicinering eller feldiagnosticering.
- Kommunikationsbrister: Missförstånd vid rapportering eller mellan vårdgivare.
- Tekniska fel: Utrustning som inte fungerar korrekt.
- Organisatoriska problem: Bristande rutiner eller otillräckliga resurser.
Varför är det viktigt att rapportera avvikelser?
Rapportering av avvikelser är inte till för att hitta syndabockar utan för att förbättra vården och förebygga liknande händelser i framtide
Många organisationer kan ha ett behov av att behöva förbättra och höja kvalitén inom sina processer och för sina resultat och med hjälp av avvikelserapportering så kan de uppnå just det. Avvikelser kan orsaka många problem för en verksamhet när det kommer till kvalitén i olika processer eller när man i ett projekt vill uppnå ett lyckat resultat enligt budget och tidsplan. Att skapa avvikelserapporter i projekt eller för verksamhetens processer kan hjälpa både projektledare och verksamheten att bättre ha koll på avvikelser och i framtiden minimera risken för att de ska uppstå.
Vad är en Avvikelserapport?
En avvikelserapport används för att specifikt beskriva en händelse som skett i ett projekt eller inom en organisation och som avvikit från en ursprunglig plan. Man fokuserar på att rapportera om händelser som sker när något inte gått som det ska och i rapporten specificerar man även vad det var för händelse, hur den uppstod och hur den hanterades. Mer detaljer kan beskrivas som exempelvis vem som var ansvarig för att hantera avvikelsen eller vilken eventuell påverkan som avvikelsen kan ha på projektet.
Avvikelserapportering kan användas när som helst inom en organisation,
Avvikelserapporter är till för att kvalitetssäkra verksamheten och snabbt kunna dokumentera problem eller händelser som har dykt upp. Det är enkelt förklarat ett system som planmässigt dokumenterar fel och brister i organisationen eller ute på arbetsfältet.
Vad är avvikelse inom vården?
En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntade vårdförlopp och kan vara vård-, arbetsmiljö- eller driftrelaterat. En avvikelse kan exempelvis röra patienters vård och behandling, personalens situation och arbetsmiljö, administrativa rutiner, påverkan på yttre miljö och egendom.
Vad ska ingå i en avvikelserapport?
Avvikelserapport
- Vad har hänt: Det är inte bara fall som leder till fallskada (negativ händelse) som ska rapporteras utan det är lika viktigt för fallprevention att risk för fall och tillbud (fall som inte ledde till fallskada) också rapporteras.
- Patientens namn och personnummer, om det behövs för vidare utredning.
Vad är en HSL avvikelse?
Exempel på vad som ska rapporteras som HSL– avvikelse
ex. förväxlingar, feldoseringar, utebliven dos och utebliven signering. Utebliven riskbedömning för fall, nutrition och trycksår.
Det är ofta förekommande att media lyfter upp en verksamhets antal kvalitetsavvikelser som synonymt med bristande kvalitet och allvarliga missförhållanden inom vården och omsorgen. Om du i stället ser på detta utifrån ett verksamhetsperspektiv kan drivkrafterna, med att fånga upp och hantera avvikelser, leda fram till en verksamhet som utvecklas.
Verksamheter som har en kultur att uppmuntra medarbetare att fånga upp rapportering av avvikelser är i grunden en verksamhet med hög kvalitetsmognad. Det viktiga är att det blir ett lärande av uppfångade avvikelser. Varje kvalitetsansvarig borde bli orolig om det är inga eller för få avvikelser rapporterade i verksamheterna. Det är ytterst en värderingsfråga och en patientsäkerhetsfråga.
Thedros Adhanom Ghebreyesus, Generaldirektör för WHO, lyfte i höstas fram betydelsen av att arbeta förebyggande, omvärldsbevaka, dela kunskap och aktivt arbeta mot ett skuld- och syndabockstänkande som bärande i arbetet med att förhindra att patienter drabbas av vårdskador.
Att få en rättvisande bild av kvaliteten kan tyckas självklart när det är dags att välja äldreboende eller primärvård. Hittills har det varit svårt att jämföra boenden och
.